Documentación

Accidente de Flixborough, Reino Unido, 1974

The Flixborough disaster. Report of the Court of Inquiry. HM Stationery Office. 1975

Aproximadamente a las 16:53 del sábado 1 de junio de 1974, la planta de Flixborough Works de Nypro Ltd. fue virtualmente demolida por una explosión de extraordinarias dimensiones. Como consecuencia de la explosión 28 trabajadores resultaron muertos y otros 36 sufrieron heridas graves. Si la explosión hubiera ocurrido en horario laboral normal, las cifras de muertos y heridos habría sido mucho mayor. Otras muchas personas resultaron heridas fuera de las instalaciones y las pérdidas material fueron incalculables con la destrucción casi total de la planta.

Características de las instalaciones

El accidente de Flixborough, ocurrió en la sección de reacción en la planta de producción de caprolactama a partir de la oxidación de ciclohexano que la empresa Nypro tenía en la localidad de Flixborough (Reino Unido). El proceso de producción consistía en un tren de seis reactores en serie en los que el ciclohexano se oxida a ciclohexanona y ciclohexanol por inyección de aire en presencia de un catalizador.

La reacción es fuertemente exotérmica y se realizaba a 8,8 kg/cm² de presión en los reactores y a una temperatura de 155 °C. Por tanto, existía una atmósfera explosiva dentro de los reactores, que se controlaba mediante1.1la inyección de nitrógeno proveniente de unos depósitos de nitrógeno líquido. La temperatura se controlaba mediante la evaporación de parte del ciclohexano de cada reactor.

The Flixborough disaster. Report of the Court of Inquiry. HM Stationery Office. 1975

Algunos días antes de que ocurriera el accidente, se produjo una fuga en el reactor número 5 y una grieta de casi 2 metros, lo que indujo a eliminar dicho reactor en serie y se sustituyó por un conducto o tubería "by-pass" que unía los reactores 4 y 6, según se indica en el dibujo adjunto. Dicha tubería de unión tenía un diseño claramente diferente al resto de uniones entre los diferentes reactores. Además, el agitador del reactor número 4 se había retirado por avería hacía 5 meses.

Descripción del accidente

El accidente se produjo precisamente por la rotura de esta unión provisional entre los reactores 4 y 6 debido a un aumento de la presión en los mismos (alcanzó aproximadamente 9,2 kg/cm²). El control de presión se podría haber realizado venteando parte del gas de los reactores a las antorchas inyectando nitrógeno, pero había poca cantidad almacenada y no se podía recibir más nitrógeno hasta la media noche, lo que habría motivado la paralización de la producción. Por tanto se decidió no ventear, lo que evitó el control de la presión en los reactores.

The Flixborough disaster. Report of the Court of Inquiry. HM Stationery Office. 1975

Por la tarde, se produjo un escape de unas 40 Tm de ciclohexano que formó una nube inflamable y casi inmediatamente explosionó generando una explosión de vapor no confinada (UVCE). Las consecuencias fueron:

Destrucción completa de la planta de producción de caprolactama
28 personas muertas, 36 heridos graves y varios centenares de heridos leves
Daños graves en 1821 casas y 167 tiendas de las proximidades
Extensión de los daños a otras instalaciones próximas

Análisis de las causas del accidente

Todavía no están del todo claro las causas de la rotura de esta unión provisional o "by-pass". La comisión que investigó el accidente fijó su atención en cuatro posibles causas:

Fallo en la tubería provisional de 20" debido a un exceso de presión
Fallo previo en una tubería de 8"
Fallo previo en alguna otra parte del sistema
Explosión en la línea de aire de los reactores

The Flixborough disaster. Report of the Court of Inquiry. HM Stationery Office. 1975

La hipótesis más considerada fue la primera, aunque no quedó del todo claro si la presión que se alcanzó de 9,2 kg/cm² era suficiente para motivar la ruptura de la tubería. No obstante, se produjeron varios fallos de tipo organizativo y de seguridad que agravaron la situación original. Entre estos fallos cabe destacar los siguientes:

Inexistencia de proyecto de la modificación realizada, ni planos, salvo un esquema realizado con tiza en un taller próximo.
Inexistencia de cálculos de resistencia de materiales para la modificación. Incumplimiento de las normas de diseño aplicables.
Inexistencia de un ingeniero de diseño que realizara la modificación.
Falta de personal en temas de seguridad para el control de las modificaciones en la planta.
Inexistencia de un sistema de gestión de la seguridad en la empresa.
Prioridad de la producción sobre la seguridad.
La causa directa del accidente fue la introducción, sin los debidos controles de diseño y fabricación, de dos modificaciones: el "by-pass" entre los reactores 4 y 6 y la retirada del agitador en el reactor 4.
Falta de rigor en el diseño y control de las modificaciones.

Lecciones aprendidas

Se han extraído numerosas lecciones procedentes del accidente de Flixborough. Incluyen tanto controles públicos para los establecimientos que presenten riesgos de accidentes graves como sistemas propios de gestión de la seguridad de este tipo de instalaciones.

Se consideran algunas de estas lecciones:>

Controles públicos de las instalaciones que presenten riesgos de accidentes graves.
Una de las principales consecuencias del accidente de Flixborough fue la toma de conciencia por parte de las autoridades del Reino Unido y Europa para intentar controlar los riesgos de este tipo de instalaciones. Como consecuencia de ello y a raíz del accidente de Seveso se promulgó la primera Directiva Europea relativa al control de los riesgos de accidentes graves en determinadas actividades industriales. Además, las autoridades del Reino Unido promulgaron también su legislación CIMAH similar a la anterior.
Localización de los establecimientos que presenten riesgos de accidentes graves.
La elección correcta de los emplazamientos y, en concreto, la planificación territorial para evitar mayores riesgos en el entorno inmediato de este tipo de establecimientos, es otra de las conclusiones importantes. Este aspecto de la planificación territorial, se ha tenido muy en cuenta en la nueva legislación sobre accidentes graves, el Real Decreto 1254/99.
Necesidad de una correcta notificación de todas las sustancias peligrosas que se utilizan.

El almacenamiento y utilización de grandes cantidades de productos químicos peligrosos, es un aspecto que debe estar regulado y controlado por las autoridades. Los almacenamientos que a 1 de junio de 1974 poseía Nypro eran los siguientes:

1500 m³ de ciclohexano
300 m³ de nafta
50 m³ de tolueno
120 m³ de benceno
2000 m³ de gasolina

De todos ellos, solamente estaban notificados 32 m³ de nafta y 7 m³ de gasolina y el resto de los almacenamientos ni estaba notificados, ni por supuesto tenía licencias de instalación. La situación de Flixborough reveló la necesidad de mejorar los métodos de notificación de todas las sustancias peligrosas a las autoridades.

Normativas para sistemas y depósitos presurizados.
El origen del accidente tuvo lugar en una instalación en la que se trabajaba a presiones elevadas. La legislación en esa fecha apenas tenía regulaciones para almacenamientos a presión y no para sistemas y reactores a presión.
Sistema de gestión de la seguridad para establecimientos con riesgos de accidentes graves.
El Informe Flixborough hace un enorme hincapié en la inexistencia de un sistema general de gestión de la seguridad en la planta de Nypro. No existían ni procedimientos, ni organización, ni formación del personal, etc. que garantizaran un manejo seguro de las instalaciones.
Prioridad de la producción sobre la seguridad.
Los cambios en una instalación sin los debidos controles de seguridad, fueron la causa principal del accidente. El motivo de no realizar dichos controles de seguridad era que en ese momento lo prioritario era la producción y no la seguridad de la planta.
Uso de prácticas y códigos de diseño adecuados.
El Informe Flixborough describe que en la modificación de la tubería "by-pass" no se tuvieron en cuenta los mínimos códigos de diseño adecuados para esa modificación.
Diseño y control de las modificaciones.
No se tuvieron en cuenta ningún sistema de control ni del diseño de las modificaciones realizadas en el proceso, lo que fue la causa principal del accidente.
Otras lecciones.

Limitaciones en el inventario de sustancias peligrosas existentes.
Limitaciones de la exposición al personal de planta.
Diseño y localización de las salas de control y otros edificios auxiliares.
Control de la instrumentación.
Planificación de las emergencias.
Investigación de accidentes.